Introducción
Dentro de la práctica clínica, la consulta representa el primer umbral entre el sufrimiento subjetivo y la posibilidad de tratamiento. En este tiempo lógico se articulan el diagnóstico preliminar, la lectura de la demanda y la apertura transferencial. Si bien muchas veces se la describe con un sesgo meramente “técnico” (completar planillas, coordinar turnos), se entiende en que aquí se juega el destino del proceso terapéutico, tal como lo señalan Rojas y colaboradores (2024) cuando definen la consulta como un “acto inaugural que condensa urgencia, estrategia y ética”.
Cuando la entrevista se sitúa en el ámbito del consultorio privado, las coordenadas institucionales se modifican: la accesibilidad depende menos de la infraestructura estatal y más de la disponibilidad del profesional, de la capacidad de pago del paciente o de eventuales coberturas de salud. Sin embargo, el marco legal en el país (Ley 26.657 de Salud Mental; Ley 25.326 de Protección de Datos Personales) continúa regulando el acto clínico y las obligaciones éticas que de él se desprenden.
El siguien,te trabajo expone dichos mecanismos a partir del análisis detallado de un recorte clínico atendido en el consultorio privado. El caso va a permitir articular los conceptos de urgencia subjetiva, transferencia inaugural y trabajo de duelo (Freud, 1917; Lacan, 1964; Aflalo, 2002).
Se intentará trabajar según los textos y el tema principal bajo la hipótesis central que se plantea: la consulta, lejos de un trámite, es un acto clínico que reinscribe al sujeto en el lazo social, ordena la angustia, los ataques de pánico y orienta el proceso analítico.
Desarrollo
Recorte de caso clínico (LOS DATOS SON FICTICIOS PARA PRESERVAR LA IDENTIDAD DEL PACIENTE)
Marina, 27 años, soltera, sin obra social, llega un martes por primera vez al consultorio privado “porque siente que se muere”, tal como se presentó por WhatsApp. Refiere palpitaciones, sudoración y “ahogos” aparecidos repentinamente en la vía pública. Hace diez días falleció su madre de manera inesperada (ACV). Desde entonces vive sola con su hija de 5 años, las tres vivian juntas en Urquiza. Lo primero que manifestó fue temor a “volverse loca” y “no poder cuidar” de la niña. Durante la entrevista afirma: “Si no vengo ahora, me pasa algo grave”. Reconoce un episodio idéntico la noche anterior que controló con respiración, aunque quedó sin dormir, dice que estuvo leyendo sobre mindfulness y meditación. Niega algún tipo de antecedentes psiquiátricos y remarca que consume café “de manera desproporcionada” y fuma, lo cual había visto en un video de TikTok que debía decirlo en una primera entrevista con un terapeuta, ya que según ella esto era relevante para que la terapia “sea efectiva”.
En relación a las palpitaciones y lo que le agarra en la via publica, dice que tiene miedo a morirse, así como le paso a la madre: “ella era sana, bueno mucho no se cuidaba, pero también tomaba mucho café y fumaba como yo.” Tiene miedo a tener el mismo destino que la madre, un “miedo de muerte” que jamás tuvo en su vida, y dejar sola a su nena de 5 años, sola en la vida. “El padre de mi nena es como si estuviera muerto, no sirve” refiere en relación a su ex pareja.
La irrupción del cuerpo en pánico sitúa la consulta en el orden de la urgencia (Sotelo, 2007). El síntoma apremia, precipitando un pedido que no puede diferirse. Freud (1917/26) describe cómo, ante la pérdida, la economía libidinal queda sin objeto; la angustia, sin representante psíquico adecuado, se traduce en un ataque somático. La primera función del analista consiste en “saber hacer algo con eso” (Miller, 2005), estabilizando al sujeto en un punto de discurso que permita diferir el acting.
El «si no vengo ahora, me pasa algo grave» se podría pensar que instala al analista como supuesto poseedor de un saber sobre vida y muerte. Lacan (1964) ubica este instante como transferencia directa al significante “Saber” antes de cualquier elaboración. La posición del analista debe pasar del lugar de garante al de lector de la demanda (Lacan, 1955) para que el sujeto asuma responsabilidad sobre su palabra.
La muerte de la madre, que aún no fue simbolizada, funciona como acontecimiento traumático. Allouch (2006) advierte que el duelo contemporáneo se erotiza y se vuelve “seco”, sin ritos colectivos que acompañen: Marina no es creyente, no quiso participar en ningún ritual religioso ni espiritual en relación a la muerte de su mamá y todo el papelerio, cremación y reconocimiento del cuerpo fue realizado por sus hermanos, por lo tanto la consulta ofrece un encuadre ritual mínimo que reinscribe la pérdida en el lazo social. Al mismo tiempo, se propone entrevistas de sostén donde el trabajo de duelo pueda iniciarse sin precipitar un diagnóstico abrupto, sosteniendo el lugar de escucha y, por qué no, de acompañamiento.
Siguiendo a Rubistein (2014), la consulta implica también una lectura de contexto: evaluar recursos disponibles, riesgos y pertinencia de derivación. Dicho examen no se reduce a un simple checklist asistencial: implica cartografiar el entramado económico, jurídico y subjetivo en el que el paciente se inscribe. Ello supone discriminar recursos tangibles, cobertura de salud, capacidad de pago, accesibilidad geográfica, e intangibles: red vincular, capital simbólico, disponibilidad de apoyo comunitario, ponderar riesgos actuales y potenciales (autolesivos, farmacológicos, legales) y establecer con precisión el nivel de complejidad clínica que justificaría una derivación inmediata o un abordaje interdisciplinario. Así, la “lectura de contexto” se erige en un acto clínico de segundo orden que orienta la estrategia terapéutica y refrenda la responsabilidad ética del profesional.
Con ella se acordaron tres entrevistas de admisión para profundizar la evaluación y, de ser necesario, coordinar una interconsulta psiquiátrica externa, el cual no fue necesario porque al finalizar la tercera entrevista ya estaba mas estabilizada, aceptaba, con dolor la perdida y continuó su análisis trabajando cual era su posición de goce frente a las perdidas de su vida, y como su madre le había marcado una manera de padecer y “quedarse siempre debiendo” en su vida..
La abrupta muerte de la madre coloca a Marina en un tránsito que oscila entre el proceso normal de duelo y la atracción del polo melancólico, tal como lo describiera Freud (1917) al diferenciar la elaboración libidinal “hacia el mundo” del retraimiento narcisista. Su declaración ”todo terminó de golpe” señala el impacto de lo real, mientras que la frase “podría haber hecho algo más” introduce la culpa que, según Soler (1991), actúa como bisagra hacia la melancolía cuando el sujeto asume la pérdida como defecto propio.
Laurent (1992) ubica en la melancolía el “dolor de existir” y la cobardía moral que impide al sujeto abandonar el objeto perdido. En Marina aparece aún un resto de vitalidad (busca ayuda, cuida a su hija y se preocupa de que si ella muriese como la madre nadie podría cuidarla a ella) que deja abierta la vía del duelo. La intervención analítica consistirá, siguiendo a Miller (2005), en producir efectos terapéuticos rápidos: sostener la palabra allí donde el cuerpo habla en pánico, ofreciendo significantes que permitan simbolizar la pérdida antes de que la inercia depresiva se consolide.
Entonces se podría pensar que se trabaja desde dos ejes: Temporalizar el acontecimiento, distinguiendo “antes” y “después” del ACV materno, para que la angustia encuentre una trama narrativa e intentar introducir la perspectiva de responsabilidad subjetiva sobre el cuidado propio y de la hija, desplazando la culpa hacia la elaboración del deseo, trabajando así su posición subjetiva respecto a su vida y a su propio deseo.
Conclusiones
La trayectoria del caso demuestra que la consulta inicial es un acto clínico complejo donde convergen tres vectores inseparables: (a) la urgencia subjetiva que irrumpe en forma de pánico, (b) la instauración de la transferencia que debe ser gobernable para habilitar un tratamiento, motor del propio análisis y (c) la lectura de un contexto que articula recursos tangibles e intangibles, según como enseña Rubistein (2014), a fin de orientar la decisión terapéutica.
En la escena privada, dicho trípode permitió contener la angustia de Marina sin precipitar medicalización ni derivación hospitalaria. A partir de los efectos terapéuticos rápidos descritos por Miller (2005), hacer lugar a la palabra allí donde habla el cuerpo, se inició una simbolización del duelo que previene el deslizamiento hacia la melancolía, señalada por Freud (1917) y precisada por Laurent (1992) y Soler (1991). Las tres entrevistas de admisión extendida devinieron bisagra entre la urgencia y el inicio de un trabajo analítico, mostrando cómo la transferencia puede transitar de la demanda de salvación imaginaria a la pregunta por el saber inconsciente.
La intervención también confirma la tesis de Miller (1999, 1997): la indicación principal de derivación no es la magnitud del síntoma, sino la imposibilidad de sostener la transferencia dentro del dispositivo analítico. Al explicitar desde la primera entrevista las rutas de derivación, interconsulta psiquiátrica, dispositivos institucionales, se dimensiona la responsabilidad clínica sin clausurar la apuesta analítica.
En términos éticos, la operación enfatiza el deseo del analista por mantener viva la palabra, evitando suplir con fármacos o protocolos la singularidad del sufrimiento. Esto refrenda que el consultorio privado, aun con menos recursos institucionales que un hospital, puede alojar urgencias cuando la lectura de contexto, la transferencia y la estrategia clínica se engranan de manera precisa.
En síntesis, el caso ilustra cómo la articulación entre teoría y práctica, Freud, Laurent, Soler y Miller, permite que el psicoanálisis en práctica privada responda a la urgencia, module la transferencia y sostenga el proceso de duelo, renovando la apuesta por la singularidad subjetiva dentro de los márgenes normativos y discursivos contemporáneos.
Bibliografía
Aflalo, A. (2002). Las psicoterapias y el psicoanálisis. Revista Virtualia, 6.
Allouch, J. (2006). Erótica del duelo en tiempos de la muerte seca. Literales.
Freud, S. (1912). Consejos al médico sobre el tratamiento psicoanalítico. En Obras completas (Vol. XII). Amorrortu.
Freud, S.(1917) Duelo y melancolía. En Obras Completas . Tomo IV, Buenos Aires. Amorrortu Editores.1991
Lacan, J. (1955). Variantes de la cura‑tipo. En Escritos 1. Siglo XXI.
Lacan, J. (1964). Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanálisis (Seminario 11). Paidós.
Laurent, E.(1992) Melancolía, dolor de existir, cobardía moral. En: Estabilizaciones en las psicosis. Buenos Aires. Manantial.
Miller, J.‑A. (2005). Efectos terapéuticos rápidos. Paidós.
Miller, J.A (1999) “Las contraindicaciones al tratamiento psicoanalítico” En EL Caldero de la Escuela N°69
Miller, J. A (1985) “C.S.T” en Clínica bajo transferencia. Editorial Manantial Buenos Aires, pág. 5. 1985.
Miller, J.A (1997) Introducción al método psicoanalítico. Cap 1 y 2. Paidós. (2003)
Rojas, A. et al. (2014). Psicoanálisis y salud mental: Un lugar extraterritorial. VI Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología.
Rubistein, A. (2014). Consulta, admisión, derivación (Caps. 1‑2). Eudeba.
Sotelo, M. I. (2007). Clínica de la urgencia. JCE Ediciones. Ley 26.657. Derecho a la protección de la salud mental (2010). Ley 25.326. Protección de datos personales (2000).